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１．弁護士費用

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　※弁護士ご紹介サービス付きです。是非ご付帯ください。

あり　なし

２．車両保険

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あり　なし

▼車両保険「あり」の方は、下記もご入力ください。車両保険について

自動車の購入金額

万円

自己負担割合

▼１回目ー２回目以降

補償範囲

ご契約状況

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「純新規」：初めて自動車保険に加入する（過去に契約なし）。
「新規」　：過去に満期・解約、または失効・解除された契約がある。
「継続」　：現在他社で契約中で、満期日に切替をする。

▼「新規」「継続」の方は、前契約の等級をご入力ください。

現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内」のお葉書、過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。

保険責任開始希望日

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即日加入が可能な場合がございますので、お急ぎの場合はご相談ください。
現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。
保険期間は３年間（基本）となります。

長期でご契約いただくメリットはこちら

車検証等の送信

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このフォームで送信する
FAXで送信する

▼「このフォームで送信する」を選択された方は、車検証等の画像を選択してください。

画像の選択

最大５MBまで。

「FAX」を選択された方は、自動応答メールにFAX番号が記載されておりますので、こちらのフォーム送信後、お早目にFAXをお送り下さい。
現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内」のお葉書、過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。

貴社名

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貴社名フリガナ

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